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La Protesi nei Pazienti con Severe Atrofie Mascellari

Come raggiungere risultati predicibili nei pazienti in trattamento con implantologia zigomatica a carico immediato

La riabilitazione dell’apparato masticatorio prevede il recupero della sua funzione: spesso l’odontoiatra si concentra principalmente su questo aspetto, mentre il paziente è concentrato quasi esclusivamente sul risultato estetico.
Come vedremo in seguito, in realtà estetica e funzione vanno di pari passo, quindi, quando il clinico risolve problemi di pazienti disfunzionali, molto spesso risolve anche i suoi problemi estetici.
Se prendiamo, ad esempio, pazienti con disfunzioni dento-scheletriche, le terze classi, riconosciamo in essi anche una disarmonia facciale.
Questi pazienti con una chirurgia ortognatica risolvono i loro problemi dentali, ma spesso risolvono anche la loro disarmonia, migliorando quindi la loro estetica.
In questa monografia, affronteremo i passaggi che ci portano alla soluzione dei problemi funzionali e quindi estetici dei pazienti con gravi atrofie mascellari.
Il percorso riabilitativo che viene affrontato, prevede l’utilizzo di protesi fisse avvitate di tipo toronto, ancorate a impianti zigomatici, effettuate in carico immediato.
E’ necessario sottolineare che ogni argomento sviluppato in questa sezione del “saggio” affronta gli argomenti esclusivamente per la loro importanza dal punto di vista protesico.



Classificazione delle atrofie mascellari
Quando effettuiamo un piano di trattamento implanto-protesico è di fondamentale importanza classificare il grado di riassorbimento osseo.
La classificazione più conosciuta è quella elaborata da Cawood e Howell nel 1988, i quali hanno documentato come il riassorbimento osseo derivante dalla perdita di funzione è legata all’assenza dei denti.

Questa classificazione distingue sei classi di atrofia ossea, che di fatto sono gli stadi che progressivamente si realizzano dopo la perdita degli elementi dentari:
-I classe: la cresta alveolare presenta elementi dentali
-II classe: la cresta alveolare presenta alveoli post-estrattivi
-III classe: la cresta alveolare è ampia e arrotondata, con adeguata altezza e spessore
-IV classe: la cresta alveolare è a lama di coltello, con altezza sufficiente ma spessore insufficiente
-V classe: la cresta alveolare è appiattita, con altezza e spessore insufficienti
-VI classe ( solo mandibolare): la cresta presenta la scomparsa del processo alveolare con riassorbimento a coppa.
I pazienti che trattiamo in questo saggio si trovano nella classificazione appena descritta nelle classi V e VI, in pratica, il nostro paziente viene a trovarsi in una condizione di terza classe scheletrica, con l’osso residuo mandibolare posizionato vestibolarmente rispetto al mascellare superiore.



Questo tipo di osservazione è di fondamentale importanza nel trattamento delle edentulie totali dei mascellari, in pratica questa osservazione ci dice che tipo di piano di trattamento dobbiamo effettuare per recuperare il deficit osseo.
Se il paziente rientra nella classi V e VI e nelle indicazioni precedentemente descritte, dovrà essere riabilitato con una protesi ancorata a impianti zigomatici con una flangia ortopedica che mimerà l’osso mascellare mancante.

Studio del caso clinico
Nell’affrontare un piano di trattamento complesso è importante raccogliere più informazioni possibili prima di arrivare alla chirurgia, che deve essere l’atto finale di una programmazione attenta e metodica che ci permette di ottenere risultati predicibili.

Anamnesi
La raccolta anamnestica in pazienti con severe atrofie ossee è fondamentale per capire quali sono le motivazioni che hanno portato il paziente a quel grado di atrofia e se il paziente rientra nella classificazione.

L’anamnesi da sempre rappresenta il primo passaggio da effettuare in qualsiasi piano di trattamento, a maggior ragione in pazienti con questo tipo di atrofie, che verosimilmente presentano storie odontoiatriche complesse con insuccessi implantari o rigenerativi che devono essere indagati.

Esame extra / intra orale
Una volta raccolta l’anamnesi risulta fondamentale per l’aspetto clinico la raccolta della documentazione iconografica intra ed extra orale.
La foto del volto nei casi di severa atrofia ci evidenzia il grado di convessità che dobbiamo affrontare.
Il flusso di lavoro, a questo punto, può seguire un percorso digitale oppure proseguire con le tecniche tradizionali di protesi totale.
Se il flusso di lavoro è digitale, dobbiamo sapere che le fotografie devono essere effettuate alla medesima distanza e angolazione come nella tecnica DSS, altrimenti i rilievi matematici possono risultare errati.
Se il trattamento è con tecniche tradizionali, si consiglia comunque di effettuare fotografie intra ed extra orali.
Se prendiamo ad esempio la fotografia B e la mettiamo a confronto con le altre che faremo con la cera di masticazione e con la prova del montaggio dei denti (fig. C ), potremmo verificare il corretto recupero dei rapporti facciali che possono tenere conto della formula matematica di Pound o quella sugli studi dell’embriogenesi di cranio e dentatura di Gerber.
Fig. BFig. C


Esame radiografico
L’aspetto radiologico ai fini protesici ci aiuta confermare quelle che sono le evidenze cliniche.
Come si può vedere nella figura una lastra latero-laterale ci può fare capire se il paziente necessiterà di flangia ortopedica o meno.

Naturalmente lo studio sulla lastra è indicativo e non può certamente sostituire lo studio che deve essere effettuato sui modelli montati in articolatore. I modelli stereolitografici ottenuti dalla TC possono essere utili per capire l’entità della flangia ortopedica, ma anche in questo caso, come per le lastre ai fini protesici, non possono ritenersi strumenti dirimenti.

Dall’impronta alle cere di masticazione

Impronte
La prima impronta è di fondamentale importanza per la tenuta della protesi durante la prova denti.
Se corretta è il presupposto per la costruzione di tutto il nostro progetto protesico, quindi è necessario rilevare questa impronta con un portaimpronta di tipo Schreinemakers.
Sulla base della prima impronta viene costruito un portaimpronta individuale per rilevare una seconda impronta che legga precisamente la mucosa del paziente. Rilevanza fondamentale rivestono nella riuscita di una buona impronta, la scelta del tipo di alginato, con cui si rilevano le impronte, e la tecnica con la quale si rileva l’impronta.
Stirare le guance per l’impronta superiore e fare muovere la lingua per l’impronta inferiore sono due elementi importanti per riuscire a creare modelli master fedeli.

Il modello in gesso
La colatura dei modelli in gesso deve essere effettuata miscelandolo sottovuoto polvere e liquido, rispettando le proporzioni che il fabbricante fornisce per avere una corretta durezza del modello master sul quale costruiamo tutto il nostro progetto. Il gesso consigliato è quello di terza quarta classe. Il modello deve essere squadrato rispettando i limiti che il fornice (unione guancia gengiva) ci fornisce per determinare lunghezza e spessori della placca di masticazione.
Sul modello master il medico deve segnare i limiti per la base in resina determinati dai frenuli, il fornice e la linea del post-dam.

La basetta in resina
La basetta in resina costruita dal tecnico sarà la base sulla quale costruire i valli in cera per la dimensione verticale e costituirà la base per la prova funzionale ed estetica.
La basetta in resina deve essere eseguita con il massimo scrupolo per essere stabile, e consentire di effettuare rilevazioni precise e ripetibili che ci portino ad una chirurgia di successo protesicamente guidata.
Per questo motivo ricordiamo che il bordo della basetta deve essere spesso un millimetro e mezzo, fatta eccezione per la porzione del tuber retromolare che deve essere poco spessa per non interferire con il trigono retromolare mentre la linea del post dam deve andare in senso antero-posteriore da pochi millimetri a due/tre millimetri.
La zona dei frenuli deve essere ben scaricata, ricordando che la loro inserzione è postero anteriore fatta eccezione per il frenulo anteriore.

La cera di masticazione
La placchetta in resina deve avere il vallo in cera, che viene posizionato generalmente lungo la linea centrale della cresta, fatta eccezione per la zona frontale dove il vallo è più avanzato per il sostegno del labbro.
Compito del clinico in cavità orale è quello di allineare il vallo con la linea bipupillare e il piano di Camper.
L’altezza del vallo occlusale deve essere di 20/22 mm per l’arcata superiore, mentre la larghezza del vallo deve essere di 4/6 millimetri nella zona dai centrali ai premolari, ingrandendosi progressivamente sino ad 8 millimetri nella zona dei molari.
La registrazione occlusale prevede pochi ma fondamentali passaggi:
• Registrazione occlusale
• Limite linea del sorriso
• Linea mediana
• Limite linea dei canini
• Limite piano occlusale

La registrazione occlusale dà il rapporto tra il vallo superiore con i denti inferiori o tra il vallo superiore e vallo inferiore se il paziente è edentulo.
Il limite linea del sorriso è fondamentale per determinare la lunghezza degli incisivi superiori. Il limite della linea mediana corrisponde con la linea centrale del viso e non sempre corrisponde con il frenulo anteriore.
Il limite della linea dei canini determina la larghezza degli incisivi superiori e viene generalmente rilevata congiungendo una linea perpendicolare che passa per la parte laterale della cartilagine nasale al nostro vallo in cera, oppure, come alcune scuole suggeriscono, con una linea perpendicolare dal canto al vallo in cera. Il limite del piano occlusale è parallelo al piano di camper e deve intersecare la linea mediana e la linea dei canini.

Compito del clinico è quello di posizionare durante la presa della cera di masticazione il condilo nella cavità glenoidea in posizione craniale senza forzare lo stesso né lateralmente né posteriormente.

Questo compito risulta più difficile nei pazienti con atrofia di classe V e VI, data la certa usura dello stesso condilo.

Per questo motivo, in seguito, il clinico deve essere certo durante le prove estetico- funzionali della ripetibilità dell’occlusione, dei movimenti di lateralità e della corretta dimensione verticale.

Messa in articolatore
Compito del clinico per la corretta messa in articolatore, è quello di registrare l’arco facciale che determina l’orientamento craniale del mascellare (fig. D) L’articolatore da utilizzare per i casi di protesi ancorata a impianti zigomatici deve essere a valori individuali di tipo Arcon, dove la cavità glenoide è sulla parte superiore mentre il condilo si trova nella parte inferiore, così com’è in natura.

La messa in articolatole dei modelli ci permette di capire il grado di riassorbimento del mascellare. Il montaggio dei denti,seguendo le linee guida registrate sul vallo in cera, ci mostra l’entità della flangia ortopedica (fig.E- F), che a questo punto possiamo quantificare precisamente misurando la distanza tra il tallone del dente montato e il modello in articolatore.

Questa valutazione è fondamentale per quantificare il cantilever anteriore che la protesi, assieme agli impianti, deve sopportare.
Fig. D


Fig. EFig. F




Valutazione dei rapporti occlusali
Il dato certo in protesi con pazienti in classe V/VI è che, avendo un mascellare atrofico arretrato, si ha necessariamente una discrepanza tra l’osso e la posizione corretta dei denti.
E’ quindi compito del clinico valutare l’entità di questa discrepanza in relazione all’arcata antagonista.
Volendo schematizzare dobbiamo suddividere i pazienti in due classi differenti in relazione al rapporto occlusale:
1. atrofia grado V antagonista fisso
2. atrofia grado V antagonista mobile o semi mobile
1. Angolo alveolo dentale protesico superiore ai 45 gradi (atrofia grado V) in presenza di un antagonista rigido fisso, determina un problema tecnico per l’eccessivo cantilever anteriore che può portare alla frattura di una delle componenti protesiche.
2. Angolo alveolo dentale protesico superiore ai 45 gradi (atrofia grado V) in presenza di antagonista mobile o semi mobile il cantilever anteriore è sopportato per l’insufficiente contrasto masticatorio.

La soluzione del problema tecnico della frattura di una delle componenti protesico/ implantari nel gruppo 1 è quella di inserire un impianto a livello della spina nasale. L’inserimento di questo impianto determina il riequilibrio delle forze diminuendo il cantilever.

Costruzione della mascherina chirurgica
L’atto finale di un’attenta programmazione porta il tecnico alla costruzione di una mascherina protesica che contiene tutte le informazioni sino ad ora raccolte.
La mascherina protesica è una protesi totale eseguita in resina trasparente che ci permette, finita la chirurgia, di trasferire la posizione degli impianti al laboratorio.

Passaggi di laboratorio seguendo un caso clinico
Riepilogando i primi passaggi sono:
1. messa in articolatore
2. valutazione del cantilever
3. montaggio denti
4. prova estetico funzionale
5. costruzione della mascherina in resina trasparente

Dal punto di vista protesico, finito l’atto chirurgico, si rende necessario inserire correttori di inclinazione a 45° gradi per correggere la posizione degli impianti fortemente inclinati.
Con l’ausilio di indicatori di direzione avvitati ai correttori di inclinazione, possiamo, sfruttando l’esagono dell’impianto, scegliere la direzione più corretta.
Il passaggio successivo prevede l’inserimento di monconi rotazionali da avvitare ai correttori di inclinazione.



Il trasferimento della posizione degli impianti al laboratorio avviene attraverso la mascherina protesica.

6. Bloccaggio mascherina protesica
La mascherina viene scartata opportunamente nella zona dei monconi e fatta calzare in cavità orale senza alcuna interferenza.
Successivamente, a bocca chiusa, i monconi vengono fissati alla mascherina attraverso resina acrilica di tipo pattern con tecnica sale e pepe.
E’ possibile inoltre rilevare con un materiale da impronta, la mucosa con la mascherina in sito.
Questo passaggio non si rende sempre necessario. Successivamente la mascherina viene svitata e inviata al tecnico.
Con questi passaggi il protesista finito l’atto chirurgico, invia al tecnico la mascherina progettata con la posizione degli impianti senza aver perso nessuna delle informazioni precedentemente raccolte.



7. La mascherina in Laboratorio
Una volta che la mascherina chirurgica arriva in laboratorio, il tecnico fissa gli analoghi ai monconi e carotando il gesso del modello master ricolloca la mascherina su di esso.( fig.1)

Il passaggio successivo consiste nel fissare gli analoghi nel modello master.

Con questi brevi passaggi il tecnico riesce ad ottenere la posizione degli impianti nel modello master.(fig.2)

La finalizzazione del lavoro prevede l’inserimento all’interno del provvisorio in carico immediato di una barra di rinforzo incollata ai monconi(fig.3) e successivamente rivestita di resina con denti del commercio oppure completamente stampata in resina.

Compito del clinico è quello di controllare sull’articolare e successivamente in cavità orale, tutti i movimenti di svincolo facendo particolare attenzione al movimento di lateralità che suggeriamo dover essere di gruppo.


Fig. 1



Fig. 2

Fig. 3





Nota fondamentale da aggiungere a questa monografia è che, se la progettazione è corretta e tutti i passaggi sono eseguiti con metodo, la finalizzazione del lavoro sarà precisa così come l’abbiamo impostata:
A. prova montaggio
B. provvisorio stampato in laboratorio
C. provvisorio in cavità orale